Медична довідка 086/0 заповнюється на основі:
- записів у медичній карті амбулаторного хворого
- даних у вкладеному листку на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого
- результатів лабораторних аналізів, рентгену та інших діагностичних обстежень
На титульній сторінці форми № 086/о проставляють кутовий штамп медзакладу та дату видачі довідки (число, місяць, рік). Місяць видачі потрібно прописати словами.
У пункті 1 зазначають повне найменування лікувально-профілактичного закладу та його адресу (місцезнаходження).
Зі слів абітурієнта медпрацівник записує найменування навчального закладу, до якого буде подана форма № 086/о, у пункт 2.
Форма № 086-1/о: довідка про медогляд
Пункти 3—6 передбачають заповнення таких даних:
- прізвище, ім’я, по батькові абітурієнта
- його дата народження
- місце проживання
У пункті 7 вказують перенесені захворювання, зокрема й ті, якими особа перехворіла в дитячому віці, а у пункті 8 — об’єктивні дані щодо стану здоров’я абітурієнта станом на дату обстеження.
Пункт 9 відведено для заповнення даних рентгенівського (флюорографічного) обстеження.
Пункти 8 та 9 форми № 086/о власноручно заповнюють спеціалісти, які проводять обстеження (терапевт, невропатолог, отоларинголог, хірург, окуліст, рентгенолог) та завіряють записи особистими печатками, штампами-кліше і підписом.
У 10-му пункті зазначають дати і результати проведених лабораторних досліджень. У цьому пункті медичний працівник має вказати дані як усіх обов’язкових досліджень, так і інших досліджень залежно від профілю та вимог навчального закладу, до якого надається медична довідка за формою № 086/о.
Результати лабораторних досліджень, які проведені більше як за місяць, а флюорографічного — більше ніж один рік до дати видачі довідки, не дійсні.
У пункті 11 вказують результати інструментальних досліджень та дати їх проведення.
Дані розділу «Відомості про щеплення» медичної карти амбулаторного хворого переносять у пункт 12 форми № 086/о медичної документації, вказуючи при цьому дату, дозу, серію та назву засобів, якими було проведено щеплення відповідно до календаря профілактичних щеплень.
Отже, на основі записів у зазначених вище пунктах лікар заповнює пункт 13 — «Лікарський висновок про професійну придатність».
Форму № 086/о має підписати лікар, який її заповнював, та керівник лікувального закладу. Також має бути зазначена дата видачі. Форма завіряється печаткою медзакладу і видається на руки абітурієнту.